MODULO RICHIESTA BUONI SPESA EMERGENZA COVID – 19
COMUNE DI SURBO



    Al Comune di Surbo

    Settore Servizi Socio Assistenziali



    Avviso a Sportello “Buoni Spesa dematerializzati -Emergenza Covid-19”

    DOMANDA


    INFORMAZIONI PERSONALI











    CHIEDE

    La concessione del beneficio BUONI SPESA DIGITALI EMERGENZA COVID-19, approvato con Determinazione SSA n. 103 del 11/02/2021 R.G. n. 40 del 11/02/2021


    DICHIARA

    A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità e nella consapevolezza delle conseguenze penali in caso di dichiarazione mendace, formazione o uso di atti falsi e della decadenza dai benefici ottenuti sulla base di dichiarazioni non veritiere, DI AVER PRESO VISIONE dell’Avviso Pubblico di che trattasi e, con la sottoscrizione della presente domanda,

    AUTOCERTIFICA (ai sensi dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000)

    di essere in possesso dei requisiti di accesso previsti dall’Avviso:

    1. Residenza nel Comune di Surbo alla data di presentazione della domanda;
    2. ISEE in corso di validità (Ordinario o corrente) non superiore ad € 5.983,64, pari alla soglia di accesso per la concessione delle prestazioni sociali agevolate attualmente in vigore, approvata con deliberazione GC n. 9/2021, ai sensi dell’art. 6 del vigente Regolamento per l’accesso ai Servizi e alle Prestazioni Sociali Agevolate;
    3. PATRIMONIO MOBILIARE, come risultante dall’ISEE (Ordinario o Corrente) in corso di validità, non superiore ad € 3.000,00, limite elevato di € 500,00 per ogni ulteriore componente familiare oltre il primo;
    4. CHE NESSUN COMPONENTE DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE (come da stato di famiglia), PERCEPISCE ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA FORME DI SOSTEGNO, quali Reddito di cittadinanza, RED 3.0, Reddito di dignità 2.0, Reddito di Emergenza, Naspi, Cassa integrazione, disoccupazione ed altre misure di sostegno previste dal Decreto Cura Italia, contributi continuativi/una tantum a carico del bilancio comunale;
    5. CHE NESSUN COMPONENTE DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE (come da stato di famiglia), HA PERCEPITO, NEI 4 MESI ANTECEDENTI la data di presentazione della domanda, il BENEFICIO “BUONI SPESA – EMERGENZA COVID-19” di cui al presente avviso.

    DICHIARA

    CHE il proprio nucleo familiare (come da stato di famiglia anagrafico),è composto, oltre al richiedente, come di seguito indicato:
    COMPONENTE 1





    COMPONENTE 2





    COMPONENTE 3





    COMPONENTE 4





    COMPONENTE 5





    COMPONENTE 6





    COMPONENTE 7





    COMPONENTE 8





    COMPONENTE 9





    COMPONENTE 10





    IL SOTTOSCRITTO DICHIARA

    • di essere a conoscenza del fatto che il Comune di Surbo potrà effettuare controlli a campione per la verifica delle autocertificazioni presentate e, nei casi di dichiarazioni false rilasciate al fine di ottenere indebitamente il beneficio di che trattasi, il richiedente decadrà immediatamente dal beneficio concessogli e potrà incorrere nelle sanzioni del codice penale e dalle leggi specifiche in materia;
    • di essere informato/a che, ai sensi del Regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 679/2016 ed in ossequio alla normativa vigente, i dati forniti saranno trattati dal Comune di Surbo esclusivamente nell’ambito della presente procedura e saranno oggetto di trattamento mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi all’istanza;
    • con la sottoscrizione della presente istanza, di rilasciare la più ampia liberatoria per ogni tipo di controllo ai fini delle verifiche delle dichiarazioni rese.

    ALLEGATI OBBLIGATORI



    Fotocopia del documento di identità personale in corso di validità dell’istante, con firma autografa in calce (formato pdf, massimo 3MB);



    ISEE in corso di validità del nucleo familiare (oppure compilando l’autocertificazione qui scaricabile). (formato pdf, massimo 3MB);


    Fotocopia della tessera sanitaria dell’istante. (formato pdf, massimo 3MB)